（様式１－１）

負 担 金 交 付 申 請 書

令和　　年　　月　　日

　東播磨流域文化協議会長　様

						　　　住　　所
						　　　団 体 名
						　　　代表者名　　　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール
　

　令和６年度南北交流促進事業を下記のとおり実施したいので、
負担金　　　　　　　円を交付願いたく、関係書類を添えて申請します。

記

事業内容及び経費区分（別紙事業計画書のとおり）

（様式１－２）
事 業 計 画 書

１　事業者
団体名		
ふりがな		
代表者名		
ふりがな		
担当者名		
担当者住所	〒	
担当者連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
	E‐mail	

２　事業内容
事業名称		
事業期間	令和　 年　 月　 日（　）～令和　 年　 月　 日（　）	
実施場所		
事業内容		
目的・効果		

３　収支予算
　○収入
科　　目	金　　額	備　　考	

			
			
合　　計	円		
※　収入科目は、収入金額の種類（団体負担金・自己資金・参加料・寄付金など）に分けて、
それぞれ記入してください。

　○支出
科　　目	内　　訳	金　　額	負担経費欄	

				

				

合　　計　　金　　額	円	円	
※　収入と支出の合計は一致させてください。
※　太枠内は記入しないでください。

（様式２－１）

負 担 金 変 更 交 付 申 請 書

令和　　年　　月　　日

　東播磨流域文化協議会長　様

						　　　住　　所
						　　　団 体 名
						　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　令和　年　月　日付けで交付決定のあった令和６年度南北交流促進事業の内
                          　　（  　　　 　　 円）
容を下記のとおり変更し、負担金　　　　　　　　円の交付を受けたいので、交

付願いたく申請します。

記

１　事業内容及び経費区分（別紙事業変更計画書のとおり）

　　　　　　　　（令和　年　月　日(　)～令和　年　月　日(　)）
２　事業の期間　　令和　年　月　日(　)～令和　年　月　日(　)

３　変更事由

　（注）変更前を上段に（　）書き、変更後を下段に記入する。

（様式２－２）
事 業 変 更 計 画 書

１　事業者
団体名		
ふりがな		
代表者名		
ふりがな		
担当者名		
担当者住所	〒	
担当者連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
	E‐mail	

２　事業内容
事業名称		
事業期間	(令和　年　月　日(　)～令和　年　月　日(　))
令和　年　月　日(　)～令和　年　月　日(　）	
実施場所		
事業内容		
目的・効果		
３　収支予算
　○収入
科　　目	金　　額	備　　考	

			
			
合　　計	円		
※　収入科目は、収入金額の種類（団体負担金・自己資金・参加料・寄付金など）に分けて、
それぞれ記入してください。

　○支出
科　　目	内　　訳	金　　額	負担経費欄	

				

				

合　　計　　金　　額	円	円	
※　収入と支出の合計は一致させてください。
※　太枠内は記入しないでください。

（様式３）

負担事業中止（廃止）承認申請書

令和　　年　　月　　日

東播磨流域文化協議会長　様

						　住　　所
						　　　団 体 名
						　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

令和　年　月　日付けをもって交付決定のあった令和６年度南北交流促進事業について、次のとおり中止（廃止）したいので、承認願いたく申請します。

記

１　中止（廃止）の理由

２　廃止予定年月日　　令和　年　月　日
　　中止予定期間　　　令和　年　月　日　から　令和　年　月　日　まで

（様式４－１）

負 担 事 業 実 績 報 告 書

令和　　年　　月　　日

　東播磨流域文化協議会長　様

						　住　　所
						　　　団 体 名
						　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　令和　年　月　日付けで交付決定のあった令和６年度南北交流促進事業を下記のとおり実施したので、その実績を報告します。

記

事業内容及び経費区分（別紙事業結果報告書のとおり）

（様式４－２）
事 業 結 果 報 告 書

１　事業者
団体名		
ふりがな		
代表者名		
ふりがな		
担当者名		
担当者住所	〒	
担当者連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
	E‐mail	

２　事業内容
事業名称		
事業期間	令和　 年　 月　 日（　）～令和　 年　 月　 日（　）	
実施場所		
事業結果		

３　収支決算
　○収入
科　　目	金　　額	備　　考	

			
			
合　　計	円		
※　収入科目は、収入金額の種類（団体負担金・自己資金・参加料・寄付金など）に分けて、
それぞれ記入してください。

　○支出
科　　目	内　　訳	金　　額	負担経費欄	

				

				

合　　計　　金　　額	円	円	
※　収入と支出の合計は一致させてください。
※　太枠内は記入しないでください。

（様式５－１）
負 担 金 請 求 書

金　　　　　　　　　　円也

ただし、令和６年度南北交流促進事業負担金

上記のとおり、負担金を精算払いによって交付されたく請求します。

令和　　年　　月　　日　

東播磨流域文化協議会長　様

住　　所：
団 体 名：
代表者名：　　　　　　　　　　
電　　話：（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　電子メール：

振込先

金融機関名	○○○銀行	
支店名	○○○支店	
種別		
口座番号		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人		

（様式５－２）
委　任　状

令和　　年　　月　　日

委任者住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　－　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　  電子メール

受任者住　　所
                                  団体名
職・氏名　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　－　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　  電子メール

代表者　　　　　　　　　　（以下「委任者」という。）は、　　　　　　　　　（以下「受任者」という。）を代理人と定め、委任者が有する下記債権の受領に関する権限について、次の事項を特約のうえ委任します。

１　委任者は、受任者の同意なしに委任の解除または変更をしないこと。
２　委任者は、受任者以外の者に重ねて委任しないこと。
３　委任者は、直接に下記債権の受領を行わないこと。

債権の表示

令和６年度南北交流促進事業負担金