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更新日:2022年10月20日

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地方公務員災害補償基金兵庫県支部様式集(所属担当者向け)

認定請求等に必要な様式を掲載しています。

認定請求等を行う際は、「認定請求書添付書類一覧」で必要書類を確認の上、所属担当者経由で基金支部に提出してください。

認定請求書添付書類一覧

認定請求書添付書類一覧(PDF:174KB)

様式集

地方公務員災害補償基金兵庫県支部様式一覧(PDF:129KB)

A認定請求関係 支部様式番号
1 公務災害認定請求書(ワード:26KB) 1
2 通勤災害認定請求書(住居と勤務場所との間の往復の場合)(ワード:29KB) 2
3 通勤災害認定請求書(兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合)(ワード:31KB) 3
4 診断書(ワード:24KB) 4
5 診断書(腰痛事案用)(ワード:101KB) 5
6 災害発生時の状況等に関する資料(腰痛事案用)(ワード:40KB) 6
7 既往症歴報告書(ワード:19KB) 7
8 療養補給付請求書・医療機関への対応報告書(ワード:38KB) 8
9 災害発生(現認・報告受理)書(ワード:34KB) 9
10 災害発生日~初診までの療養状況(ワード:29KB) 10
11 申立書(ワード:22KB) 11

 

B療養補償関係 支部様式番号
1 治療依頼書(ワード:29KB) 12

治療依頼書とともに病院へお渡しください。

公務災害・通勤災害今後のお手続き(PDF:157KB)

-
2 調剤依頼書(ワード:39KB) 13

調剤依頼書とともに調剤薬局へお渡しください。

療養補償請求書(調剤薬局用)記入例(PDF:911KB)

-
3 診療報酬請求書(ワード:110KB) 14
4 療養補償請求書(医療機関用)(ワード:123KB) 15
5 療養補償請求書(調剤薬局用)(ワード:93KB) 16
6 療養補償請求書(柔道整復師用)(ワード:92KB) 17
7 移送費証明書(ワード:28KB) 18
8 補装具必要証明書(ワード:37KB) 19
9 施術に関する同意書(ワード:37KB) 20
10 個室・上級室証明書(ワード:22KB) 21
11 看護証明書(ワード:37KB) 22
12 歯科補綴等見積書(ワード:45KB) 23

 

C各種報告関係 支部様式番号
1 療養の給付請求書・転医届(ワード:36KB) 24
2 傷病治ゆ等報告書(ワード:32KB) 25
3 療養の現状等に関する報告書(ワード:41KB) 26

 

D休業補償 支部様式番号
1 休業補償請求書
休業援護金申請書(ワード:237KB)
27
2 休業補償請求書
休業援護金申請書(離職者用)(ワード:79KB)
28

 

E障害補償 支部様式番号
1 障害補償年金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書(ワード:70KB)
29
2 障害補償一時金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書(ワード:33KB)
30
3 障害補償変更請求書(ワード:48KB) 31
4 残存障害診断書(ワード:80KB) 32
5 申立書(ワード:22KB) 33

 

F介護補償

支部様式番号

1 介護補償請求書(ワード:184KB)

34

 

G遺族補償 支部様式番号
1 遺族補償年金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書(ワード:221KB)
35
2 遺族補償一時金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書(ワード:108KB)
36
3 生計関係証明書(ワード:34KB) 37
4 生計関係申立書(ワード:29KB) 38

 

H葬祭補償 支部様式番号
1 葬祭補償請求書(ワード:129KB) 39

 

Iその他の福祉事業 支部様式番号
1 福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(ワード:162KB) 40
2 福祉事業(リハビリテーション)申請書(ワード:130KB) 41
3 福祉事業(補装具)申請書(ワード:132KB) 42
4 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書(ワード:50KB) 43
5 福祉事業(奨学援護金)申請書(ワード:163KB) 44
6 福祉事業(就労保育援護金)申請書(ワード:184KB) 45

 

J未支給の補償 支部様式番号
1 未支給の補償請求書
未支給の福祉事業申請書(ワード:55KB)
46

 

K傷病補償 支部様式番号
1 傷病補償特別支給金
特別給付金申請書(ワード:64KB)
47
2 傷病等級該当(変更)について(申請)(ワード:30KB) 48

 

L平均給与関係 支部様式番号
1 平均給与額算定書(ワード:289KB) 49

 

M第三者加害事案 支部様式番号
1 補償先行申出書(ワード:28KB) 50
2 確約書(交通事故)(ワード:35KB) 51
3 確約書(交通事故以外)(ワード:33KB) 52
4 確約書入手不能理由書・加害者調(ワード:47KB) 53
5 確約書を提出できない理由書(ワード:33KB) 54
6 第三者の行為による災害届(ワード:46KB) 55
7 念書(示談先行)(ワード:29KB) 56
8 念書(補償先行)(ワード:19KB) 57
9 事故発生状況報告書(ワード:44KB) 58
10 交通事故証明書入手不能理由書(ワード:34KB) 59
11 自認書(ワード:32KB) 60
12 求償権行使の可否に関する調書(ワード:49KB) 61

 

N共通 支部様式番号
1 同意書(ワード:23KB) 62
2 同意書(本人以外が請求する場合)(ワード:23KB) 63

お問い合わせ

部署名:総務部職員局職員課 管理班公務災害担当

電話:078-341-7711

内線:2587、2588、2652、2653

FAX:078-362-3945

Eメール:shokuinka@pref.hyogo.lg.jp